клиника
коррекции зрения(3452) 60-24-49

ЗАПИСЬ НА ПРИЁМ К ДОКТОРУ

по телефону
(3452) 60-24-49
ON-LINE
ЗАПИСЬ

Информация для Специалистов

Мнения международных специалистов о методе ортокератологической коррекции зрения.

Эффект торможения прогрессирующей миопии, подтвержденный исследованиями во всем мире, делает ортокератологию особенно привлекательной для детской и подростковой офтальмологической практики, средством выбора при прогрессирующей близорукости. Медицинское, социальное и экономическое значение этого факта трудно переоценить.

Ортокератология является официально признанным методом торможения прогрессирования близорукости у детей. С 2013 года ортокератология входит в «Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению близорукости у детей» (PDF), утвержденные Общероссийской общественной организацией «Ассоциация врачей-офтальмологов», под руководством главного специалиста офтальмолога Минздрава России — профессора В.В. Нероева [20].

Поскольку миопия является наиболее распространенным оптическим дефектом, требующим коррекции, и одной из наиболее значимых медико-социальных проблем, важно определить место данного метода в комплексе лечебных и профилактических мероприятий.

Механизм действия ночных линз

Доказано, что изменение кривизны внешней поверхности роговицы и, как следствие, изменение рефракции глаза под воздействием ОКЛ происходит за счет изменения архитектоники эпителия роговицы. Именно эпителий испытывает на себе влияние гидродинамических сил, возникающих в слезном слое под ОКЛ. В результате возникают уплощение эпителия в центральной зоне и его утолщение на средней периферии роговицы. Изменения эпителия происходят на микронном уровне [10,14,15,25,35,37]. Данные изменения не являются случайными, а запрограммированы специальной геометрией задней поверхности линзы для достижения требуемого рефракционного эффекта. Дизайн ОКЛ во многом определяет характер наблюдаемых изменений [21].

На гистологическом уровне наблюдаются изменения формы и величины клеток поверхностных слоев эпителия, при этом количество слоев эпителия остается прежним. Принципиально важным является факт, что размеры клеток базального слоя, обеспечивающих регенерацию эпителия, не меняются [25,38]. Показано отсутствие изменений в структуре десмосом, микроворсинок и микроскладок эпителиальных клеток [25]. Сохраняются целостность и нормальная проницаемость эпителия [40,47]. Боуменова мембрана, строма и эндотелий роговицы также не демонстрируют изменений, влияющих на функциональные характеристики роговицы [37,38]. Установлено, что применение ОКЛ не оказывает отрицательного воздействия на цитоархитектонику клеток роговицы [6] не приводит к клинически значимым анатомо-функциональным нарушениям [2]. В сроки наблюдения от 2 до 7 лет не наблюдается нарастание изменений роговицы и даже отмечается их снижение, что может свидетельствовать об адаптации тканей роговицы к ОКЛ [15]. Истончения роговицы в целом не происходит. ОК-терапия не приводит также к значимому изменению кривизны задней поверхности роговицы [1,48].

Приоритет наиболее длительных (14 лет) систематических научных исследований применения ОКЛ принадлежит специалистам ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России, Отдел патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики.

Показания и противопоказания

При направлении пациентов на подбор ортокератологических линз для достижения высоких функциональных результатов и предотвращения осложнений отбор пациентов должен проводиться очень тщательно. Врачу-офтальмологу необходимо учитывать следующие показания и противопоказания:

Показания:

Прогрессирующая миопия; миопия; миопический астигматизм; гиперметропия; пресбиопия; невозможность использования очков и контактных линз в активное время суток по профессиональным показаниям (спортсмены, водители, работники в задымленных или пыльных помещениях, использующие аэрозоли и др.) или по иным причинам; невозможность выполнить лазерную операцию; симптомы сухого глаза при ношении мягких контактных линз. (Возраст ребенка – с 6 лет. Взрослые – без ограничения возраста; после 40 лет при подборе линз потребуется учесть особенности, связанные с появлением пресбиопии, а также с изменениями слезопродукции).

Критерии кератометрии и рефракции роговицы*

Показатель кератометрии роговицы от 37.50 до 50.00 D; миопия от 0.25 до 8.00 D по сфероэквиваленту (при более высокой миопии возможна неполная коррекция, если пациент согласен с тем, что у него сохранится остаточная миопия); роговичный астигматизм до 5.00 D, значение миопии не более 8.00 D. Гиперметропия до 4.00 D.

*Критерии указаны для линз конструкции DL-ESA (Доктор Линз Техно, Россия). Для иных конструкций ОК-линз критерии могут отличаться, и могут быть применимы иные ограничения.

Абсолютные противопоказания

Воспалительные заболевания глаза, придаточного аппарата и орбиты, кератиты в анамнезе; выраженный сухой глаз (ксероз); дистрофические заболевания роговицы (кератоконус, кератоглобус, пеллюцидная краевая дегенерация); выраженный нистагм; лагофтальм; единственный глаз; тяжелые иммунодефицитные состояния любой этиологии; острые инфекционные и воспалительные заболевания; коллагенозы; злокачественные новообразования глаза и его вспомогательного аппарата; значительное снижение чувствительности роговицы; прием препаратов изотретиноина (в течение курса приема); психологические особенности, препятствующие безопасному использованию ОКЛ.

Относительные противопоказания

Широкий зрачок; нерегулярный астигматизм; помутнение и рубцовые изменения роговицы; лучевая терапия и химиотерапия до завершения лечения; сухость глаз, вызванная неблагоприятными условиями внешней среды, приемом медикаментов, спецификой работы; нарушение состава слезы; состояние после LASIK; беременность, период лактации; эндокринные заболевания; аутоиммунные заболевания; онкологические заболевания; сезонная аллергия; применение кортикостероидных препаратов.

Окончательное решение о возможности подбора ОКЛ конкретному пациенту принимает врач специализированного кабинета/клиники.

Безопасность

Ортокератология признана безопасной медицинской технологией.

При адекватном подборе и соблюдении правил ношения и ухода за ортокератологическими линзами длительное их использование не приводит к клинически значимым осложнениям.

Доказано отсутствие прямого повреждающего действия на роговицу и конъюнктиву глаза, а также на объем и качество слезы, что подтверждает безопасность применения ОК-линз у детей [9].

ОК-терапия не влияет на внутриглазное давление и не приводит к изменению кривизны задней поверхности роговицы [1,3].

На фоне ортокератологической коррекции не выявлено отрицательного влияния метода на возникновение и прогрессирование ПВХРД, а также динамику глазного кровотока [7, 16].

Однако несоблюдение пациентом правил ношения и ухода может привести к инфекционным осложнениям.

Единственным серьезным осложнением при контактной коррекции является микробный кератит. Частота возникновения микробных кератитов при ОК-терапии составляет не более 0.07–0.09% случаев в год. Безопасность ОК-терапии находится в пределах, принятых в мировой клинической практике контактной коррекции зрения.

Распространенность миопии и ее осложнения

В современном мире распространенность близорукости высокая и продолжает расти. В настоящее время более чем 30%  всего населения Европы и Северной америки и почти 50% молодых людей – близорукие, из них более 10%   имеют миопию высокой степени. Распространенность миопии среди молодых лиц в Юго-Восточной Азии приближается к 90%.

В России –  35% близоруких среди взрослого населения и доходит до 50% у выпускников гимназий и лицеев.

Высокая миопия вызывает заметное снижение качества жизни вследствие недополучения зрительной информации и зависимости от средств коррекции зрения.

Миопия высокой степени чревата серьезными осложнениями, такими как отслойка сетчатки и миопическая ретинопатия, что ведет к необратимым изменениям центральных отделов сетчатки и существенному снижению остроты зрения, вплоть до полной слепоты.  Частота  отслойки сетчатки у пациентов  с миопией  менее  3 диоптрий возникает в 4 раза чаще,  чем у лиц с эмметропией, а у пациентов с высокой миопией в 10 раз чаще.

Осложнения миопии занимают ключевую позицию в списке причин инвалидности по зрению. Миопия, как правило, является двусторонней и поражает людей на заре их продуктивного возраста. Длительность вызываемой миопической макулопатией слепоты рекордна (17 лет). Для сравнения: при глаукоме — 10 лет, сахарном диабете и возрастной макулодегенерации — 5 лет.

Торможение миопии

В течение ряда лет врачи и оптометристы, активно практикующие ОК-терапию, сообщали, что при ношении ОКЛ близорукость у детей развивается медленнее, чем у их сверстников, которые носили очки, мягкие или жесткие дневные контактные линзы. Сначала эти данные игнорировали, так как считалось, что эффект связан с изменениями роговицы, а не с замедлением роста аксиальной длины глаза.

Результаты исследований, выполненных в различных странах (см. таблицу и недавно опубликованные данные мета-анализа [36,46]), убедительно доказали, что ортокератология тормозит истинное прогрессирование миопии, т.е. существенно замедляет увеличение аксиальной длины глаза. По данным Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца использование ОКЛ приводит к торможению прогрессирования миопии в 80,4% случаев.


Таблица. Влияние ОК-терапии на изменение аксиальной длины глаза и рефракции
у пациентов с прогрессирующей миопией

Исследование Срок ношения ∆ параметра (ОК) ∆ параметра (контроль) ∆ПЗО К / ∆ПЗО ОК
Cheung, Cho, Fan (2004) 3 года 0.04 мм в год 0.11 мм в год 2.6 (на 62%)
LORIC (2005) 2 года 0.15 мм в год 0.27 мм в год 1.8 (на 44%)
CRAYON (2009) 2 года 0.13 мм в год 0.29 мм в год 2.2 (на 55%)
Kakita et al. (2011) 2 года 0.20 мм в год 0.31 мм в год 1.6 (на 35%)
Hiraoka et al. (2012) 5 лет 0.20 мм в год 0.28 мм в год 1.4 (на 29%)
MCOS (2012) 2 года 0.24 мм в год 0.35 мм в год 1.5 (на 31%)
ROMIO (2012) 2 года 0.18 мм в год 0.32 мм в год 1.8 (на 44%)
TO-SEE (2013) 2 года 0.16 мм в год 0.32 мм в год 2.0 (на 50%)
Cheung & Cho (2013) 0.5 года 0.20 мм в год 0.40 мм в год 2.0 (на 50%)
Charm & Cho (2013) 2 года 0.10 мм в год 0.26 мм в год 2.6 (на 62%)
SMART (2015) 3 года -0.04 D в год -0.34 D в год 7.9 (на 87%)
Swarbrick et al. (2015) 1 год 0 мм в год 0.13 мм в год — (на 100%)
Вержанская, Тарутта, Мирсаяфов (2005) 2 года 0.10 мм в год ——— ———
Толорая (2010) 7 лет 0.07 мм в год ——— ———
Нагорский (2014) 5 лет 0.12 мм в год 0.28 мм в год 2.33 (на 57%)
Нагорский (2014) 5 лет -0.29 D в год -0.72 D в год 2.48 (на 60%)
Вержанская (2017) 10 лет 0.09 мм в год 0.29 мм в год 3.2 (на 69%)

Получены экспериментальные подтверждения того, что в основе эффективного торможения прогрессирования миопии при ОК-терапии лежит изменение характера периферической рефракции [13,17,18,23,33,34,41,42,43,44].


Рисунок. Периферический дефокус: коррекция миопии обычной сферической контактной линзой (А) и ортокератологической линзой (Б).

А. Коррекция миопии обычной сферической контактной линзой создает гиперметропический дефокус на периферии сетчатки, стимулируя дальнейшее увеличение аксиальной длины глаза.

Б. Коррекция миопии ортокератологической линзой создает миопический дефокус на периферии, что и задерживает прогрессирование близорукости.

Влияние ортокератологии на функциональные показатели зрения

Исследования Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца [1,3,12], а также Тамбовского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» [8] убедительно доказывают, что ношение ОКЛ повышает запас относительной аккомодации (ЗОА) и объем абсолютной аккомодации (ОАО), и эти показатели сохраняют свои значения на протяжении всего периода использования ОКЛ. Привычно-избыточное напряжение аккомодации (ПИНА) у пациентов, использующих ОК-коррекцию, не развивается.

Более того, дальнейшее изучение выявило у пациентов с ОКЛ следующее: восстановление до нормы времени темновой адаптации; повышение максимальной скорости чтения на 19,9%; улучшение зрительной продуктивности на 20,8% и повышение пропускной способности зрительного анализатора на 33%, а также увеличение глубины фокусной области вдаль в 2,8 раза и вблизи в 2 раза.

Это свидетельствует об уменьшении зрительной утомляемости и повышении качества зрения, что очень важно в условиях растущих зрительных нагрузок у детей и подростков.

Прием пациента с ОКЛ врачом-офтальмологом общей практики

Значительное увеличение числа пациентов, использующих ОК-терапию, требует от врачей-офтальмологов знаний о методе ортокератологии независимо от их специализации, а также применения этих знаний на практике.

Своевременное назначение ОК-терапии пациентам с прогрессирующей миопией, грамотный подбор ОКЛ и профессиональные действия врачей, наблюдающих таких пациентов, позволят внести существенный вклад в решение медицинских, социальных и экономических задач, стоящих перед здравоохранением нашей страны.

Немаловажно, что ОК-терапия может успешно применятся в сочетании с любыми другими медикаментозными, функциональными, а в случае необходимости – и хирургическими методами лечения близорукости.

 

Пациенты с близорукостью должны находиться на диспансерном наблюдении у врачей общей офтальмологической практики в поликлиниках. Однако, данные обследования пациентов после начала ОК-терапии могут вводить врачей в заблуждение.

Методическое пособие: «Ортокератология в общей офтальмологической практике» (PDF), изданное в 2016 году, в полном объеме  отвечает на многие вопросы врачей по обследованию и ведению пациентов с ортокератологическими линзами.

Пособие разработано сотрудниками:
  • отдела патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики (руководитель отдела – профессор, д.м.н. Тарутта Е. П.) ФГБУ «Московский НИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России (директор — профессор, д.м.н., заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, главный внештатный специалист офтальмолог Минздрава России Нероев В.В.);
  • кафедры глазных болезней (заведующий кафедрой — профессор, д.м.н. Нероев В.В.) ФПДО «Московский Государственный Медико-стоматологический Университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России (ректор – профессор, д.м.н. Янушевич О.О.);
  • ООО «Доктор Линз Консалтинг», г. Москва (директор – к.м.н. Шмаков А.Н.).
УТВЕРЖДЕНО
Ученым советом ФПДО «Московского Государственного Медико-стоматологического Университета им. А.И. Евдокимова» Минздрава России «30» июня 2016 г.

Список использованной литературы:

1. Аляева О.О. Офтальмоэргономическая оценка эффективности ортокератологической коррекции миопии: Автореф. дис. канд. мед. наук.- М., 2014.

2. Бодрова С.Г., Зарайская М.М. Изменения роговицы по данным конфокальной микроскопии и анализатора биомеханических свойств в ранние сроки после ношения ортокератологических линз. Практ. Медицина. 2012;4:59:87-90.

3. Вержанская Т.Ю. Влияние ортокератологических линз на клинико-функциональные показатели миопических глаз и течение миопии: Автореф. дис. канд. мед. наук.- М., 2006.

4. Вержанская Т.Ю. Стабилизирующий эффект ортокератологической коррекции: результаты десятилетнего наблюдения. Сборник научных трудов. РООФ 2015;1:308-310.

5. Вержанская Т.Ю., Тарутта Е.П., Мирсаяфов Д.С. Изменения основных анатомо-оптических параметров глаза на фоне ношения ортокератологических контактных линз. VIII Съезд офтальмологов России. Тез. докл. – М. 2005:716.

6. Ежова Е.А., Мелихова И.А., Балалин С.В. Конфокальная микроскопия роговицы в течение адаптационного периода при использовании ортокератологических линз у детей и подростков с миопией. Современные Технологии в Офтальмологии. 2014; 3:132-134.

7. Епишина М.В. Клиническое течение миопии на фоне ортокератологической коррекции и функционального лечения: Автореф. дис. канд. мед. наук.- М., 2015.

8. Матросова Ю.В. Влияние ортокератологических контактных линз на функцию аккомодационного аппарата и стабильность слезной пленки у детей и подростков с миопией. Вестник Оренбургского государственного университета. 2013;153(4):167-170.

9. Нагорский П.Г. Клинико-лабораторное обоснование применения ортокератологических линз при прогрессирующей миопии у детей: Автореф. дис. канд. мед. наук.- М., 2014.

10. Нагорский П.Г., Белкина В.В., Глок М.А., Черных В.В. Состояние эпителия и стромы роговицы детей с миопией, использующих ортокератологические линзы (по данным оптической когерентной томографии). Современная оптометрия. 2012;2:18-27.

11. Нагорский П.Г., Мирсаяфов Д.С., Черных В.В. Влияние ортокератологической коррекции на темпы прогрессирования миопии. Современная оптометрия. 2014;7:18-23.

12. Тарутта Е.П., Аляева О.О., Егорова Т.С. Оценка аккомодации и псевдоаккомодации на фоне ортокератологической коррекции миопии. Российский офтальмологический журнал. 2014;7(2):68-71.

13. Тарутта Е.П., Вержанская Т.Ю. Возможные механизмы тормозящего влияния ортокератологических линз на прогрессирование миопии. Российский офтальмологический журнал. 2008;1(2):26-30.

14. Тарутта Е.П., Вержанская Т.Ю., Узунян Д.Г., Мирсаяфов Д.С. Оценка динамики состояния роговицы глаза под действием ортокератологических контактных линз. Вестник офтальмологии, 2006;122(3):27-30.

15. Тарутта Е.П., Вержанская Т.Ю., Толорая Р.Р., Манукян И.В. Влияние ортокератологических контактных линз на состояние роговицы по данным конфокальной микроскопии. Российский офтальмологический журнал, 2010;3(3):37-42.

16. Тарутта Е.П., Епишина М.В., Рамазанова К.А. и др. Гемодинамика в сосудах глаза на фоне ночной ортокератологии: первое сообщение. Российский офтальмологический журнал. 2015;8(2):60-64.

17. Тарутта Е.П., Милаш С.В., Тарасова Н.А. и др. Индуцированный периферический дефокус и форма заднего полюса глаза на фоне ортокератологической коррекции миопии. Российский офтальмологический журнал. 2015;8(3):52-56.

18. Тарутта Е.П., Иомдина Е.Н., Толорая, Р.Р., Кружкова Г.В. Динамика периферической рефракции и формы глаза на фоне ношения ортокератологических линз у детей с прогрессирующей миопией. Российский офтальмологический журнал. 2016;9(1):62-67.

19. Толорая Р.Р. Исследование эффективности и безопасности ночных ортокератологических линз в лечении прогрессирующей близорукости: Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 2010

20. Федеральные клинические рекомендации «Диагностика и лечение близорукости у детей».Российская Педиатрическая Офтальмология. 2014;2:49-62

21. Calossi A, Romano MR., Romano F et al. Overnight orthokeratology flattening the cornea without direct compression of the center. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2006;47:5:100.

22. Charm J, Cho P. High myopia-partial reduction orthokeratology (HM-PRO): study design. Cont Lens Anterior Eye. 2013;36(4):164-170.

23. Charman WN, Mounford J, Atchison DA et al. Peripheral Refraction in Orthokeratology Patients. Optom Vis Sci 2006;83(9):641-648.

24. Chen C, Cheung SW, Cho P. Myopia Control Using Toric Orthokeratology (TO-SEE Study). Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013;54(10):6510-6517.

25. Cheah PS, Norhani M, Bariah MA, et al. Histomorphometric profile of the corneal response to short-term reverse-geometry orthokeratology lens wear in primate corneas: a pilot study.2008;27(4):461-70.

26. Cheung SW, Cho P, Fan D. Asymmetrical increase in axial length in the two eyes of a monocular orthokeratology patient. Optom Vis Sci. 2004 Sep;81(9):653-6.

27. Cheung SW, Cho P. Validity of axial length measurements for monitoring myopic progression in orthokeratology. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013;54(3):1613-1615.

28. Cho P, Cheung SW, Edwards M. The longitudinal orthokeratology research in children (LORIC) in Hong Kong: a pilot study on refractive changes and myopic control. Curr Eye Res. 2005;30(1):71-80.

29. Cho P., Cheung SW. Retardation of Myopia in Orthokeratology (ROMIO) Study: A 2-Year Randomized Clinical Trial. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012;53(11):7077-7085.

30. Davis RL, Eiden B, Bennett E et al. Stabilizing myopia by accelerating reshaping technique (SMART)-study three year outcomes and overview. Adv Ophthalmol Vis Sys. 2015;2(3).

31. Hiraoka T, Kakita T, Okamoto F et al. Long-Term Effect of Overnight Orthokeratology on Axial Length Elongation in Childhood Myopia: A 5-Year Follow-Up Study. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012;53:3913- 3919.

32. Kakita T, Hiraoka T, Oshika T. Influence of Overnight Orthokeratology on Axial Elongation in Childhood Myopia. Invest Ophthalmol Vis Sci., 2011;52:2170-2174.

33. Kang P, Swarbrick H. Peripheral Refraction in Myopic Children Wearing Orthokeratology and Gas-Permeable Lenses. Optom Vis Sci. 2011;88(4):476-482.

34. Kang P, Swarbrick H. Time course of the effects of orthokeratology on peripheral refraction and corneal topography. Ophthalmic Physiol Opt. 2013;3:277-282.

35. Li F, Jiang ZX, Hao P, Li X. A meta-analysis of central corneal thickness changes with overnight orthokeratology. Eye Contact Lens. 2016;42(2):141-6.

36. Li SM, Kang MT, Wu SS et al. Efficacy, Safety and Acceptability of Orthokeratology on Slowing Axial Elongation in Myopic Children by Meta-Analysis. Curr Eye Res. 2016 May;41(5):600-8.

37. Lian Y., Shen M., Jiang J et al. Vertical and horizontal thickness profiles of the corneal epithelium and Bowman’s layer after orthokeratology. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013;54(1):691-6.

38. Nieto-Bona A, González-Mesa A, Nieto-Bona MP et al. Long-term changes in corneal morphology induced by overnight orthokeratology. Curr Eye Res. 2011 Oct;36(10):895-904.

39. Santodomingo-Rubido J, Villa-Collar C, Gilmartin B et al. Myopia Control with Orthokeratology Contact Lenses in Spain: Refractive and Biometric Changes. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012;53:5060-5065.

40. Savitsky D.Z., Fan V.C., Yildiz E.H. et al. Fluorophotometry to evaluate the corneal epithelium in eyes undergoing contact lens corneal reshaping to correct myopia. J Refract Surg. 2009;25(4):366-70.

41. Swarbrick HA, Alharbi A, Watt K, Lum E, Kang P. Myopia control during orthokeratology lens wear in children using a novel study design. Ophthalmology. 2015;122(3):620-30.

42. Smith III EL, Hung L-F, Huang J. Relative peripheral hyperopic defocus alters central refractive development in infant monkeys. Vision Research 2009;49:2386-2392.

43. Smith III EL, Kee C, Ramamirtham R et al. Peripheral Vision Can Influence Eye Growth and Refractive Development in Infant Monkeys. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2005;46(11):3965-3972.

44. Ticak A, Walline JJ. Peripheral optics with bifocal soft and corneal reshaping contact lenses. Optom Vis Sci. 2013;90(1):3.

45. Walline JJ, Jones LA, Sinnott LT. Corneal reshaping and myopia progression. Br J Ophthalmol. 2009;93(9):1181.

46. Wen D, Huang J, Chen H. et al. Efficacy and Acceptability of Orthokeratology for Slowing Myopic Progression in Children: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Ophthalmol. 2015:360806

47. Yeh T.N., Green H.M., Zhou Y. et al. Short-term effects of overnight orthokeratology on corneal epithelial permeability and biomechanical properties. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013;54(6):3902-11.

48. Yoon J.H., Swarbrick H.A. Posterior corneal shape changes in myopic overnight orthokeratology.Optom Vis Sci. 2013;90(3):196-204.

Сайт разработан ООО "Учётные системы"